Lekarze częstokroć nie zdają sobie sprawy z tego, że prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej stanowi o ich bezpieczeństwie w przypadku wytoczenia roszczeń przez pacjentów bądź ich krewnych, w sytuacji ich zgonu. Prowadzenie dokumentacji medycznej dla większości lekarzy jest czynnością na tyle oczywistą, że bardzo często nie poświęcają jej należytej uwagi, co może nieść za sobą katastrofalne konsekwencje w przypadku wszczęcia postępowania karnego lub cywilnego.
Podstawowy katalog informacji, które powinny znaleźć się w dokumentacji medycznej określa ustawa z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2019r. poz. 1127 z późn. zm.) oraz przepisy wydane na jej podstawie – wskazując na niezbędne elementy, które powinna zawierać dokumentacja medyczna.
W ramach dokumentacji medycznej najistotniejszym elementem jest opis stanu zdrowia pacjenta, a także wskazanie udzielonych mu świadczeń zdrowotnych (art. 25 ust. 1 pkt 3 u.p.p.), gdyż stanowi on odzwierciedlenie całokształtu opieki sprawowanej nad pacjentem i działań lekarza oraz innego personelu medycznego.
Jako że sprawy sądowe bywają wszczynane po wielu latach od momentu zakończenia leczenia pacjenta dokumentacja medyczna ma kluczowe znaczenie i jest nierzadko najistotniejszym materiałem dowodowym w sprawie – tak na korzyść jak i niekorzyść lekarza. Warto zatem zadbać, aby zawierała ona wszelkie okoliczności istotne ze względu na udzielanie świadczeń zdrowotnych (np. wzmianki o stanie zdrowia pacjenta, schorzeniach współistniejących, nałogach), a także okoliczności związane z udziałem samego pacjenta w procesie leczenia (np. odmowy udzielenia określonych świadczeń zdrowotnych, niestosowanie się do zaleceń).
Wreszcie niezwykle istotnym elementem są prawidłowo sformułowane zgody, które w wielu przypadkach przesądzają o odpowiedzialności lub jej braku, tak na gruncie cywilnym jak i karnym, warto zatem, aby były one sporządzone w sposób kompleksowy i stanowiły swoistą „tarczę ochroną” lekarza.
Dlatego też, jeżeli prowadzisz praktykę lekarską i potrzebujesz wsparcia w zakresie zasad prowadzenia dokumentacji medycznej lub konstrukcji zgód na udzielanie świadczeń zdrowotnych skontaktuj się z Kancelarią. Dysponujemy rozległym doświadczeniem praktycznym w zakresie zasad postępowania z dokumentacją medyczną, stoją od wielu lat na straży interesów podmiotów leczniczych i lekarzy.
